Attestation sur Honneur pour la prime énergie 2015

 

Peu de personnes savent que la « Prime énergie » est en fait un dispositif existant depuis 2006 (les certificats d’économies d’énergie) et qu’il est réglementé par l’administration.

Des règles très strictes l’encadre. Notamment, un  document est à remplir obligatoirement pour obtenir une prime énergie: ATTESTATION SUR L’HONNEUR. Cette attestation est demandée quelque soit la société qui vous propose la prime. Attention, ils vous laissent remplir seul ce document (ainsi que votre installateur qui sera aussi perdu que vous), ce qui provoque beaucoup de refus de dossiers de prime.

Ce document et son contenu exact sont imposé par l’administration (modèle au 1er Janvier 2015).

LA PARTIE A : Cette partie varie par opération (dans l’exemple ci-dessous nous avons utilisé la fiche ISOLATION TOIT ou COMBLES). Dans cette partie, les questions posées pour l’isolation sont totalement différentes de celles posées pour une chaudière. C’est également dans cette partie que le ministère indique si une qualification est nécessaire pour l’installateur ou si le produit doit avoir une certification spéciale.

LA PARTIE B : identification du client + date et signature du client

LA PARTIE C : identification de l’installateur + date et signature de l’installateur

Pas de panique, notre service en ligne remplit automatiquement ce document pour vous et votre installateur. Vous n’aurez qu’à le signer (en ligne ou signature manuscrite) pour recevoir rapidement votre prime.

Consultez tous les nouveaux critères pour la prime énergie 2015 >>

 

CERTIFICATS D’ÉCONOMIES D’ÉNERGIE
Attestation sur l’honneur

Document à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules. Les champs précédés d’un astérisque (*) sont obligatoires.
[Partie réservée à l’énergéticien, comportant à minima sa raison sociale et son n° de SIREN]

 

A/ BAR-EN-101 (v. A14.1) : Mise en place d’une isolation thermique en comble perdu
ou en rampant de toiture

Remarque de ma-prime-energie.fr: liste des conditions techniques à respecter pour une opération précise, donc variable par opération. Le texte exacte est fixé par l’administration pour chaque opération. Cette partie est aussi remplie automatiquement par notre service en ligne.

*Date d’engagement de l’opération (ex : date d’acceptation du devis) : ………………………..
Date de preuve de réalisation de l’opération (ex : date de la facture) : ……………………….
Référence de la facture : ……………………….
*Pour les personnes morales : nom du site des travaux ou nom de la copropriété : ……………………….
*Adresse des travaux : ……………………….
Complément d’adresse : ……………………….
*Code postal : ……………………….
*Ville : ……………………….
*Bâtiment résidentiel existant depuis plus de 2 ans à la date d’engagement de l’opération :          □ OUI     □ NON

*Énergie de chauffage :    □ Électricité          □ Combustible
*Type de pose (l’isolation est réalisée entre un espace chauffé et un espace non chauffé) :
□ en combles perdus ;
□ en rampant de toitures

Caractéristiques de l’isolant posé :
*Surface d’isolant posé (m²) : ……………………….
*Résistance thermique : R (m².K/W) : ……………………….

A ne remplir que si la résistance thermique n’est pas mentionnée sur la preuve de réalisation de l’opération :
*Épaisseur (mm) : ……………………….

A ne remplir que si les marque et référence de l’isolant posé ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de l’opération :
*Marque(s) : ……………………….                          ……………………….                  ……………………….
*Référence(s) : ……………………….                     ……………………….                                   ……………………….

NB1 : pour la mise en place d’une isolation thermique en comble perdu, la résistance thermique R doit être ≥ 7 m².K/W.
Pour la mise en place d’une isolation thermique en rampant de toiture, la résistance thermique R doit être ≥ 6 m².K/W.

NB2 : dans le cas d’une pose superposée de plusieurs isolants, indiquer les marques et références de chacun des isolants posés ainsi que le R global et pour la surface d’isolant posée, la surface résultant de la superposition des isolants.

Si le bénéficiaire est une personne physique, le professionnel ayant réalisé l’opération est titulaire d’une qualification / certification RGE dans le domaine/catégorie de travaux « Pose de matériaux d’isolation thermique des parois opaques inclinées et toitures terrasses, planchers hauts » ou « Offre globale ».

Identité du professionnel RGE ayant réalisé l’opération, s’il n’est pas le signataire de cette attestation :
*Nom …………………………….
*Prénom …………………………….
*Raison sociale : …………………………….
*N° SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 B – Bénéficiaire (comprendre: le client) de l’opération d’économies d’énergie

(*) Nom du signataire :
Prénom du signataire :
(*) Pour les Bénéficiaires (client) personnes morales, préciser :
(*) Raison sociale du Bénéficiaire (client) :
(*) Numéro SIREN du Bénéficiaire (client) :

A défaut : le Bénéficiaire (client) atteste sur l’honneur qu’il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : □ (mentionner la raison sociale et le numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés).
(*) Fonction du signataire :
(*) Adresse :
Compléments d’adresse :
(*) Code postal :
(*) Ville :
Pays :
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

(*) Cocher l’une des deux cases suivantes :

à l’issue des opérations d’économies d’énergie :
□ Je suis : le seul propriétaire (final) ou le locataire des équipements installés ; ou l’occupant du logement où prend place l’opération d’économies d’énergie et je finance cette opération ; ou la personne recevant le service acheté ;
□ je suis le maître d’ouvrage, l’un des propriétaires des équipements installés, ou l’affectataire (au titre du transfert de compétence entre collectivités territoriales) des biens sur lesquels ont lieu l’opération.

En tant que Bénéficiaire (client) de l’opération d’économies d’énergie, j’atteste sur l’honneur :
– que [raison sociale du demandeur] m’a apporté une contribution individualisée (action personnalisée de sensibilisation ou d’accompagnement, aide financière ou équivalent). Cette contribution m’a incité à réaliser cette opération d’économies d’énergie ;
– que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l’ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d’économies d’énergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de l’opération) ;
– que je ne signerai pas, pour cette opération, d’attestation sur l’honneur semblable avec une autre personne morale ;
– l’exactitude des informations que j’ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques de mon bien (type de bâtiment, surfaces, énergie de chauffage, etc.) et que la ou les opérations d’économies d’énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées. Je suis informé que je suis susceptible d’être contacté par les services du ministère chargé de l’énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l’énergie) dans le cadre d’un contrôle concernant la nature de l’opération et la réalisation effective de celle-ci ;
– que les économies d’énergie réalisées par cette opération ne viennent pas réduire les émissions de gaz à effet de serre d’une installation classée visée à l’article L. 229-5 du code de l’environnement dont je suis l’exploitant ;
– qu’aucune aide à l’investissement de l’Agence de l’environnement et de la maîtrise de l’énergie (ADEME) n’a été reçue ou ne sera sollicitée pour cette opération.
Fait à _ _ _ __ _ _ __ _ _ _
(*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
(*) Signature du Bénéficiaire (client)
Pour les personnes morales, son cachet et la signature du représentant

 

C – Professionnel (installateur) ayant mis en œuvre l’opération d’économies d’énergie ou assuré sa maîtrise d’œuvre

(*) Nom du signataire :

Prénom du signataire :
(*) Fonction du signataire :
(*) Raison sociale :
Numéro SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(*) Adresse :
Code postal : _ _ _ _ _
Ville :
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel :
(*) En tant que représentant de l’entreprise :
□ ayant mis en œuvre ; ou
□ ayant assuré la maîtrise d’œuvre de l’opération d’économies d’énergie,

j’atteste sur l’honneur :
– que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l’ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d’économies d’énergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de l’opération) ;
– que je ne signerai pas, pour cette opération, d’attestation sur l’honneur semblable avec une autre personne morale ;
– l’exactitude des informations que j’ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques techniques relatives à l’opération d’économies d’énergie et, le cas échéant, sur les qualifications professionnelles requises pour mettre en œuvre cette opération ;
– que la ou les opérations d’économies d’énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées et que j’ai respecté les conditions de leur réalisation, conformément à ou aux fiches d’opérations standardisées d’économies d’énergie concernées. Je suis informé que je suis susceptible d’être contacté par les services du ministère chargé de l’énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l’énergie) dans le cadre d’un contrôle concernant la nature de l’opération et la réalisation effective de celle-ci.
Fait à
(*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
(*) Cachet et signature du professionnel

Les informations recueillies font l’objet de traitements informatiques destinés à éviter les double-comptes de certificats d’économies d’énergie et à évaluer le dispositif des certificats d’économies d’énergie. Le destinataire des données est le ministère en charge de l’énergie. Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à : ministère en charge de l’énergie, DGEC, SCEE, certificats d’économies d’énergie, tour Pascal, 92055 La Défense Cedex. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer aux traitements des données vous concernant.

[Mention CNIL de l’énergéticien]

Le Bénéficiaire (client) ne peut prétendre qu’une seule fois à une contribution versée dans le cadre du dispositif des certificats d’économies d’énergie.
De plus, il est rappelé aux signataires de la présente attestation sur l’honneur que toute fausse déclaration expose notamment aux sanctions prévues au code pénal (article 441-7) : « Est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende le fait : 1° D’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ; 2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3° De faire usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié. »